休斯顿，2015年9月30日——美国化学品安全委员会(CSB)正在对2014年11月15日发生在德克萨斯州拉波特的E. I. du Pont de Nemours杀虫剂厂的有毒化学品泄漏事件进行调查，发现安全程序存在缺陷、设计问题和规划不足。
午夜时分，近2.4万磅致命的甲基硫醇通过通风不良的制造大楼的两个阀门泄漏。在核电站的一个区域，操作人员试图清除堵塞的管道。后来，在另一个地区，两名工人打开了阀门，他们认为这是例行的、无关的压力问题。当液态甲基硫醇从打开的阀门中流出，使房间充满有毒蒸汽时，两名工人丧生。其中一名工人发出了求救信号，另外两名工人在响应求救信号时死亡。
委员会将于9月30日周三晚在离核电站不远的休斯顿举行公开会议，对调查人员的调查结果草案和建议进行表决。委员会还将根据该小组的调查结果发布一个动画，展示致命事故是如何发生的。无法出席会议的人士可透过以下连结收看网络直播:
CSB主席Vanessa Allen Sutherland表示:“长期以来，杜邦一直被视为化工行业的安全领导者，但这次调查发现了杜邦在安全规划和程序方面的弱点或失败。这些临时建议列出了该公司在La Porte工厂应该做些什么来保护工人和公众。”
事故发生前几天，水和液态甲基硫醇在管道中混合。由于休斯顿地区的寒冷天气，这种混合物形成了一种被称为水合物的固体物质，堵塞了管道。杜邦公司的技术团队最终制定了一项计划，通过向管道上喷射热水融化水合物来清除堵塞。11月15日，作业人员连夜努力清理堵塞物。创业失败后，工人们停下来休息。但在间歇期间，核电站开始遇到一个不同的问题——其他管道的高压。
杜邦公司2011年安装的焚烧炉的排气管道长期存在问题。为了处理这些问题，每天都向操作人员提供指示，从这些位于工厂另一段的管道中排出液体。杜邦公司的说明书没有为这项任务指定额外的呼吸保护。事发当晚，工人们没有意识到原来的堵塞已经清除，就去排空其他管道。他们不知道其他管道中的高压与液态甲基硫醇再次流经原来的、现在畅通的管道有关。
调查人员说:“杜邦的有毒气体检测系统既没有保护工人，也没有保护公众。”工人死亡的大楼没有配备足够的有毒气体探测系统，无法提醒工人危险化学物质的存在。此外，尽管近一个月前接到了“紧急”工作命令，但两个屋顶的通风机仍无法工作。然而，调查人员表示，由于释放出大量有毒气体，即使是正常工作的风扇也可能无法阻止大楼内的致命气氛。
拉波特事件是CSB在过去五年内对杜邦工厂的致命事故进行的第三次调查。2010年，西弗吉尼亚州贝尔一家工厂的一根输送光气的钢软管爆裂，造成一名工人死亡。、植物。同年晚些时候，一名焊工在纽约州布法罗的工厂爆炸中丧生。
杜邦是世界上历史最悠久、规模最大的化学品制造商之一，其历史可以追溯到1802年特拉华州白兰地酒河畔的一家火药厂。杜邦公司在拉波特工厂的不同部门生产杀虫剂、除草剂和其他产品。甲基硫醇是畅销的广谱杀虫剂Lannate®的原料。拉波特工厂尚未恢复生产杀虫剂。杜邦已同意解决CSB提出的建议，作为其安全重启设施计划的一部分。
调查人员的主要建议包括:
•执行本质上更安全的设计评审
•确保生产大楼对工人安全
•提供对工人和公众安全的救援系统设计
•完成更可靠的过程危险分析
•确保员工积极参与
•承诺公共问责和透明
由调查员Dan Tillema领导的CSB小组花了七个月的时间在现场进行调查，并将在委员会发布最终报告之前解决其他重要的工艺安全问题。
杜邦拉波特工厂曾经是应用固有安全设计的领导者。在1984年12月3日印度博帕尔发生灾难性事故后，它对设施进行了积极的改革，这是众所周知的。这是史上最严重的工业事故，数千人在联合碳化物杀虫剂厂异氰酸甲酯(MIC)泄漏中丧生。那次事故引发了整个化工行业的变革，包括杜邦La Porte杀虫剂部门也使用了MIC。调查人员蒂勒马说:“杜邦当时对异氰酸甲酯进行了修改，纳入了固有的更安全的设计原则，包括一个开放式的建筑结构和设备，将潜在的有毒化学物质泄漏到焚化炉。然而，杜邦没有对La Porte工厂的其他剧毒化学品(如甲基硫醇和氯)采取同样的步骤，这些化学品也用于制造Lannate®。”
CSB的调查结果和建议草案指出，杜邦在2011年投资了2000万美元，通过安装焚化炉来提高杀虫剂部门的产量和减少环境排放。但焚烧炉的安装产生了问题:蒸汽废气排气集管中液体积聚和频繁的高压事件。蒂勒马说，“对运营商来说，到那里把水抽干已经成为一种正常的反应。”
CSB发现了导致致命事故的一系列事件，从11月10日用油罐卡车运送另一种兰内特®原材料开始。在罐车卸货过程中，水稀释系统被无意中激活，原料储罐溢出，导致杀虫剂装置关闭。11月12日，当操作人员试图重新启动时，盐浆物质阻塞了反应系统，这是关闭后的常见情况。
在清除盐浆堵塞的行动中，2000磅水无意中被输送到一个含有甲基硫醇的储存罐中，在连接甲基硫醇进料管道的管道中形成了一种固态的冰状物质，称为水合物。
11月14日，由管理人员和工程师组成的故障排除小组制定了一项计划，并指示操作人员在堵塞的管道的隔热层下使用热水，加热并分解水合物。他们意识到，甲基硫醇在加热时会膨胀，需要一个安全的地方来排气，于是打开了两个通向排气管道的阀门。但该计划没有按照公司自己的标准进行安全审查。此外，CSB了解到没有书面程序来指导作业或跟踪该计划的成功或清除整个甲基硫醇饲料线的进展情况。
凌晨2点45分，储罐中的甲基硫醇水平开始下降，水合物液化，有毒化学物质流向开放的废气排气总管。当甲基硫醇开始在排气管道中流动时，连接到排气总管的工艺设备的高压警报在控制室的计算机控制台上登记。调查人员说，操作人员没有意识到这两个问题——水合物堵塞和高压——是相互关联的。
两名操作工人去排空废气排气集管，液态甲基硫醇逃进了大楼，在那里它很容易蒸发，使房间充满了剧毒气体。尽管其中一名工作人员发出了求救信号，但两人都因无法逃离大楼而死亡。另外四名操作员响应了求救信号，进入了制造大楼。其中两人是兄弟，他们死在同一层楼。另外两名操作员幸免于难。
释放又持续了一个半小时，直到阀门关闭。杜邦公司估计，在11月15日的事故中，大约有24,000磅有毒的甲基硫醇被释放。
CSB是一个独立的联邦机构，负责调查严重的化学事故。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院确认。CSB调查化学品事故的所有方面，包括物理原因，如设备故障，以及法规、行业标准和安全管理系统的不足。该委员会不发布传票或罚款，但向公司、行业组织、劳工团体以及OSHA和EPA等监管机构提出安全建议。请访问我们的网站www.csb.gov。
欲了解更多信息，请联系公共事务专家肖娜·劳霍恩(public@csb.gov)或致电:(202)384-2839。
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