公共评议期后，CSB投票批准西弗吉尼亚州杜邦贝尔工厂三起事故的最终报告

美国化学品安全委员会(CSB)今天发布了关于2010年1月22日至23日在西弗吉尼亚州贝尔市杜邦公司化学制造厂33小时内发生的三起事故的最终报告，其中包括在第一次世界大战中被用作化学武器的致命光气的致命释放。

2011年7月7日，在西弗吉尼亚州查尔斯顿发布了一份报告草案，并开始了广泛的公众评论期，董事会以4比1的投票结果批准了该报告。在最终报告中，委员会考虑了行业利益相关者、公众和其他利益相关方提出的所有意见，其中一些意见导致对报告草稿进行了事实更正或语言更改。

CSB主席Rafael Moure-Eraso说:“我们感谢那些对我们的报告发表有益评论的个人、公司和机构。我们的最终报告详细说明了一系列可预防的安全缺陷(包括未能保持关键光气软管的机械完整性)是如何导致事故的。发生在杜邦这样一家以安全著称的公司，应该表明每家化工厂都需要加倍努力分析潜在危险，并采取措施防止悲剧发生。”

CSB今天还发布了一段安全视频，题为“致命暴露:杜邦的悲剧”，根据调查，其中有一个动画描述了光气软管突然破裂导致一名工人死亡的一系列事件。该视频还解释了报告中详述的另外两种有毒化学物质释放的原因，并介绍了董事会成员约翰·布雷斯兰、CSB调查组组长约翰尼·班克斯和调查员露西·泰勒的评论。

该报告提出了许多安全建议。其中，杜邦公司被要求封闭其所有光气生产和储存区域，以控制任何光气的释放。(百丽工厂随后宣布，2011年将停止使用光气，也没有恢复使用的计划。)

CSB建议职业安全与健康管理局(OSHA)修订压缩气体通用行业标准，使其至少与相关的国家消防协会(NFPA)代码55(压缩气体和低温流体代码)一样有效。这将需要为高毒气体(如光气)提供二级外壳，并提供通风和处理系统、联锁故障安全关闭阀、气体检测和报警系统、管道系统组件以及类似的保护层。

杜邦公司的百丽工厂占地700多英亩，位于该州首府查尔斯顿以东8英里的卡纳瓦河沿岸。这家工厂生产各种特殊化学品。

这一系列事故始于2010年1月22日，当时警报响起，操作人员发现2000磅甲基氯(一种有毒且极其易燃的气体)已在不被注意的情况下泄漏到大气中五天。第二天早上，工人们发现一条输送油毡的管道有泄漏，产生了一股三氧化硫烟雾。光气泄漏发生在当天晚些时候，被暴露的工人于第二天晚上在查尔斯顿的一家医院死亡。

more - eraso博士指出，公司于1802年以火药制造商起家，并在100年内成为主要的化学品制造商，“杜邦自成立之初就明确强调事故预防。多年来，杜邦管理层通过改进安全措施，努力将工伤率降至零。”

Moure-Eraso博士继续说道:“杜邦成为业界公认的安全创新者和领导者。因此，当得知杜邦贝尔工厂在2010年1月33个小时内发生了三起事故时，我们CSB感到非常惊讶和震惊。”

CSB董事会成员、前主席约翰·布雷斯兰(John Bresland)指出，CSB发现，在工人面前爆裂的光气软管应该至少每月更换一次。但发生故障的软管已经使用了7个月。此外，公务员事务局发现涉及意外的软管类型易受光气腐蚀。
团队负责人Johnnie Banks表示:“CSB调查期间获得的文件显示，早在1987年，杜邦官员就意识到使用内衬聚四氟乙烯(PTFE)的编织不锈钢软管的危害。杜邦公司的一位专家建议使用内衬蒙乃尔合金(一种用于腐蚀应用的金属合金)的软管。杜邦公司的管理人员表示:“无可否认，蒙乃尔软管的成本要高于不锈钢软管。然而，通过适当的结构和设计，使压力最小化……使用寿命应远远大于3个月。从长远来看，成本会降低，安全性也会提高。’”

事实上，蒙乃尔软管从未使用过。

与CSB报告一起发布的杜邦内部文件显示，在20世纪80年代，公司官员考虑提高光气处理工厂区域的安全性，方法是将该区域围起来，并通过洗涤器系统将封闭区域排出，以便在有毒光气进入大气之前将其摧毁。分析得出的结论是，对于工人和公众来说，圈地是最安全的选择。然而，这些文件显示，该公司考虑到控制成本，决定不进行安全改进。1988年，杜邦公司的一名员工写道:“在目前的情况下，公司可能负担得起200万美元购买一个圈地;然而，从长远来看，我们有能力采取这种对安全影响如此之小，却为所有剧毒材料活动树立了先例的行动吗?”

在2004年杜邦公司进行的工艺危害分析中重申了对安全防护罩的需求，但在2004年至2009年期间，杜邦管理层批准了四次扩建，在2010年1月发布时，没有建造任何安全防护罩或洗涤器系统。CSB调查人员得出结论，在人员进入围栏之前，围栏、洗涤器系统和保护性呼吸设备的常规要求可以防止任何人员暴露或受伤。
CSB的调查发现，杜邦百丽工厂的安全管理系统在这三起事故中都存在共同缺陷:维护和检查、警报识别和管理、事故调查、应急响应和通信以及危险识别。

CSB小组领导银行表示:“CSB发现，每次事件发生前都会发生一起或多起事件，引发杜邦进行内部事件调查，然后发布建议和纠正措施。但这一行动不足以防止事故再次发生。”

公务员事务局建议杜邦百力工厂修订其报告和调查意外事故的政策，强调所有员工都可以匿名参与，以便在小问题变得严重之前就能得到解决。CSB的报告还建议百丽工厂确保其计算机系统将提供有效的预防性维护安排，例如，及时更换光气软管。

对于杜邦公司，委员会建议该公司要求公司范围内所有光气生产和储存区域都配备二级防护罩、机械通风系统、紧急光气洗涤器和自动声音报警器，这些设备至少应符合国家消防规范55中关于剧毒气体的标准。
工业团体已经建立了各种在压缩气瓶中安全处理光气和其他剧毒物质的良好做法。该报告的结论是，最全面的指导方针是由美国国家消防协会(NFPA)制定的。

委员会建议行业组织压缩气体协会(CGA)采用更严格的NFPA Code 55指南，以安全处理光气和其他剧毒气体。

美国化学理事会(ACC)，一个著名的化学工业贸易协会，被敦促修订其光气安全操作指南手册。委员会建议手册建议不要使用由可渗透芯和易被氯化物腐蚀的材料制成的光气转移软管。并敦促行政协调会包括指导立即报告和调查所有潜在的险些脱险的光气释放。

more - eraso主席说:“采用OSHA、压缩气体协会和美国化学理事会的CSB建议，将极大地改善全国有毒气体的安全处理，并将保护工人免受致命接触。”
公众对报告草案的意见可在www.CSB.gov上查阅。根据评论意见对报告所作的修订包括更好地定义光气软管中的热膨胀;注意到贝尔核电站的光气操作在事故发生后被永久关闭;油毡泄漏的时间和油毡管道孔的相对大小;压缩气体协会(Compressed Gas Association)的标准是在贝尔工厂光气事故之后(而不是之前)更新的;增加了EPA的化学事故预防计划，以及EPA和OSHA要求公司在48小时内启动事故调查的事实。

CSB是一个独立的联邦机构，负责调查严重的化学事故。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院确认。CSB的调查涉及化学品事故的所有方面，包括设备故障等物理原因，以及法规、行业标准和安全管理系统的不足之处。

该委员会不发布传票或罚款，但会向工厂、行业组织、劳工组织以及OSHA和EPA等监管机构提出安全建议。请访问我们的网站www.csb.gov。

欲了解更多信息，请联系CSB通信经理希拉里·科恩，202-446-8094(单元)，或桑迪·吉尔莫，202-251-5496(单元)。