2014年10月28日，华盛顿特区——今天，美国化学品安全委员会(CSB)发布2010年4月2日，华盛顿州阿纳科特斯的特索罗炼油厂发生了致命的爆炸和火灾。事故发生在炼油厂的“石脑油加氢处理装置”在维修关闭后启动时。一个有近40年历史的热交换器突然破裂，引发爆炸和火灾，造成7名工人死亡，这是自2005年以来美国炼油厂发生的最严重的人员伤亡事件。
公务员事务局最新推出的14分钟安全短片，题为“落后于曲线”包括导致这一悲惨事故的事件的3D动画，以及对CSB调查人员和主席的采访。
CSB主席Rafael Moure-Eraso博士说:“CSB对近年来致命炼油厂事故的数量表示严重关注。我们得出的结论是，必须在州和联邦一级对炼油厂的监管方面进行广泛的改进。
CSB的调查发现造成悲剧的直接原因是钢铁设备长期未被发现的高温氢攻击(HTHA)，这导致了事故当天的船舶破裂。CSB发现，该行业确定设备易受HTHA影响的标准是不充分的。
在视频中，调查员Lauren Grim讨论了高温氢攻击，他说:“高温氢攻击，或HTHA，是石化行业长期以来众所周知的常见危害。然而，Tesoro的工程师和腐蚀专家认为，这种情况不可能发生在最终失效的热交换器内。”
公务员事务局的调查报告该项目于2014年5月获得批准，是最广泛、最复杂的炼油厂爆炸调查之一。调查人员还报告说，他们发现Tesoro的安全文化不达标，导致多年来对易燃泄漏和偶尔发生的火灾持自满态度。CSB发现，启动过程的复杂性通常需要不止一个外部操作人员。然而，作业程序没有更新，以考虑到额外人员在危险的非常规工作期间的作用。
公务员事务局提出了建议在这些领域向美国石油协会和Tesoro提出了建议。美国石油协会是HTHA的指导机构。
调查员Dan Tillema表示:“CSB发现，如果Tesoro拥有强大的安全文化，它就会解决持续的泄漏问题，并为启动活动确定合理数量的必要人员。如果Tesoro做了这些事情，我们得出的结论是，事故发生当晚在场的工人会更少，生命也会得救。”
公务员事务局的最终报告亦建议华盛顿州州长和立法机构应该大力加强对炼油厂的监管。具体来说，委员会呼吁该州要求炼油厂:
-进行更全面的危害分析和损害机制审查;
-记录过程保障措施的有效性;
-提高工人代表在过程安全管理中的作用
-由技术上有能力的监管机构对公司进行安全审查
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主席Rafael Moure-Eraso说:“在Tesoro有7人丧生。这不应该发生。公司、工人和社区都将受益于一个更严格的、专注于持续降低风险的监管体系。”
CSB是一个独立的联邦机构，负责调查工业化学品事故。该机构的董事会成员由总统任命，并经参议院批准。CSB调查化学事故的各个方面，包括物理原因，如设备故障，以及法规、工业标准和安全管理系统的不足。
委员会不会发出传票或罚款，但会向工厂、行业组织、劳工团体和OSHA和EPA等监管机构提出安全建议。访问我们的网站，www.csb.gov。
更多信息请发邮件public@csb.gov
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