CSB调查发现2010年Tesoro炼油厂致命爆炸是由“高温氢攻击”热交换器损坏造成的公司没有应用本质上更安全的技术，没有安装抗损伤材料

西雅图，华盛顿，2014年1月29日—根据CSB今天发布的报告草案，2010年4月华盛顿州Anacortes的Tesoro炼油厂发生致命爆炸和火灾，是由热交换器损坏引起的，这种机制被称为“高温氢攻击”或HTHA，严重开裂和削弱碳钢管，导致破裂。报告草案向联邦环境保护署以及华盛顿州州长和州立法机构提出了意义深远的建议，以更严格地保护工人和社区免受潜在的灾难性化学品排放的影响。

该报告草案可在www.csb.gov上查阅，征求公众意见，截止日期为2014年3月16日(周日)。请将意见发送至tesorocomments@csb.gov。我们会检讨所有收到的意见，并在公务员事务局网页公布。

CSB主席Rafael Moure-Eraso博士说:“2010年，在Tesoro炼油厂有7人不幸丧生。”“我认为，报告草案在追根溯源方面做得非常出色:炼油厂安全文化不足，保护设备的行业标准薄弱，监管体系往往过于强调活动而不是结果。该报告是炼油厂安全改革的号角。”

通过使用复杂的计算机模型，调查发现，用于预测HTHA损坏风险的全行业方法是不准确的，设备故障发生在被认为对HTHA安全的条件下。报告指出，该公司的安全文化存在缺陷，导致该公司对易燃泄漏和偶尔发生的火灾持“自满”态度。调查人员还确定，在机组启动过程中，Tesoro没有纠正危险条件的历史，也没有限制参与热交换器危险非常规启动的人员数量。但由于不断发生泄漏，需要手动打开一系列长阀门，手动旋转100多次才能完全打开，一名主管要求另外5名工人帮忙。七人都在爆炸中丧生。

CSB主席Rafael Moure-Eraso博士表示:“如果该公司应用固有的安全原则，并使用抗HTHA建筑材料来防止热交换器开裂，Tesoro的事故本可以避免。这次事故与2012年8月在加利福尼亚州里士满的雪佛龙炼油厂发生的事故非常相似，在那里，管道的腐蚀在几十年里都没有被发现，直到管道破裂，危及19名被困在蒸汽云中的工人的生命，并将1.5万名社区成员送往医院。公司必须更好地预防炼油厂事故，这种事故发生得太频繁了。”

报告草案指出，主要行业协会美国石油协会(American Petroleum Institute)的建议做法是“允许的”，没有防止HTHA故障的最低要求。例如，API推荐实施规程941——氢气用钢——使用术语“应该”27次，“应该”只有一次。它也不要求用户在确定设备的运行极限时验证实际运行情况，也不要求用户确认建筑材料的选择是否会防止损坏。一种依赖于设计操作条件而不是验证实际操作参数的检查策略导致了事故。

调查发现，与业内其他公司一样，Tesoro使用美国石油学会(American Petroleum Institute)公布的Nelson曲线数据来预测热交换器对HTHA损坏的易感性。CSB发现这些曲线不可靠，因为它们使用的是有关HTHA的历史经验数据，可能不能充分反映实际运行状况。例如，CSB计算机对交换器的工艺条件进行了重建，确定失败的碳钢交换器的部分可能在适用的纳尔逊曲线以下运行，这表明它是“安全的”。

CSB认为对这种损伤的检查是不可靠的，因为微观裂缝是局部的，很难识别。该报告得出结论，“本质上更安全的设计是预防HTHA的更好方法。”它注意到API已经确定了高铬钢是高度耐腐蚀的;Tesoro并没有安装这些设备。CSB在其他报告中呼吁采用本质上更安全的技术、设计和设备，特别是2012年8月加利福尼亚州里士满的雪佛龙炼油厂火灾。

主席Moure-Eraso说:“我们需要国家授权州和联邦监管机构，要求化学设施在最大程度上使用本质上更安全的技术。例如，储存或使用危害较小的材料，通过降低温度和压力来提高过程的安全性，以及安装最可靠的设备，这些都是降低行业事故率的关键。”

报告强调，事故发生在石脑油加氢处理装置的启动过程中，被认为是危险的非常规工作，特别是由于易燃液体的反复泄漏。尽管如此，炼油厂要求的过程危害分析(PHA)一再未能确保这些危害得到控制，并将暴露于这些危害的工人数量降至最低。此外，过去的PHA，包括前所有者壳牌Anacortes炼油公司所做的那些，只引用了基于判断的保障措施，并没有验证PHA中列出的保障措施是否实际有效。

实际操作条件的数据不易获得，也不需要技术专家来证明安全有效性。报告总结说:“炼油过程安全文化需要危险证明，而不是有效安全实施的证明。”

与雪佛龙事故调查一样，Tesoro报告指出，“过去十年炼油厂发生重大致命事故的频率相当高。”报告指出，仅在2012年，CSB就在美国炼油厂追踪了125起重大事故。报告草案审查了炼油厂和化学设施监管监督的有效性，指出华盛顿州劳动和工业部(L&I)没有足够的人力资源来验证过程安全管理要求得到充分实施。报告指出，该机构在2009年3月审计了Tesoro炼油厂，但没有发现与破裂的热交换器有关的缺陷。

报告中的监管结果还得出结论，在现有的美国和华盛顿州监管体系下，没有要求降低特定目标的风险，例如合理可行的低，或ALARP，这是欧洲和澳大利亚在炼油和化学行业成功采用的安全案例制度的标志，安全案例模型是去年12月16日发布的雪佛龙事故监管报告草案的主题。执行局仍在审议该草案。

报告草案的40项主要发现之一指出:“高危险设施的监管机构必须是独立的、资金充足的、人手充足的、技术合格的。这些人员必须能够有效地与炼油人员沟通，并监督炼油过程安全实践的充分性。”

这份报告草案包括向华盛顿立法机关、州长、监管机构Tesoro和美国石油学会提出的许多安全建议。该草案将在未来由董事会投票决定。其中包括建议该州建立一个更严格的监管模式，可能是基于安全案例制度，修订该州的过程安全管理规定，以确保防止灾难性泄漏，对该州所有炼油厂进行安全验证审计。

报告发现，如果使用本质上更安全的设备和建筑材料，特索罗和雪佛龙的事故本可以避免。虽然使用本质上更安全的技术(IST)是预防重大化学品事故的最有效方法，但EPA并没有通过一般责任条款或EPA的风险管理计划来强制执行。该报告的结论是，EPA有权要求使用IST，并建议它应该这样做。

其他建议将敦促API明确规定防止HTHA设备故障的最低必要“应”要求。向Tesoro提出的建议旨在修订和改进其所有Tesoro炼油厂的过程危险分析和损害机制风险审查程序，以验证损害机制风险和保障措施。草案还敦促该公司实施一项计划，由第三方对Tesoro Anacortes炼油厂的工人进行定期的过程安全文化调查。

CSB是一个独立的联邦机构，负责调查工业化学品事故。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院确认。CSB调查化学品事故的所有方面，包括物理原因，如设备故障，以及法规、行业标准和安全管理系统的不足。

该委员会不发布传票或罚款，但会向工厂、行业组织、劳工组织以及OSHA和EPA等监管机构提出安全建议。请访问我们的网站www.csb.gov。

欲了解更多信息，请联系通讯经理希拉里·科恩，电话202-446-8094或桑迪·吉尔莫，公共事务，电话202-251-5496。