根本原因分析(RCA)是一个使用几种解决问题的方法来确定问题来源的过程。分析首先回答问题何时、如何以及为什么会发生，并实现有效的解决方案以确保问题不再发生。有时，RCA过程突出了组织中需要改进的其他领域，并提供了消除未来问题的机会。没有一种方法可以成功地执行根本原因分析。相反，它鼓励创造性和批判性思维，以发现导致最初问题的所有可能原因。在这个过程中可以使用许多解决问题的工具和策略。以下是RCA流程的介绍。

如何进行根本原因分析

步骤1。定义问题

第一步是明确界定问题。这包括识别正在发生的事情以及识别问题的“副作用”。副作用可能是由一个或多个潜在问题引起的，因此，在收集到更多信息之前，应同等重视。一旦收集到更多的信息，就可以按紧急程度对副作用进行优先排序。

步骤2。收集数据

收集和解释大量数据可能是一项艰巨的任务，通常是RCA过程中最长的一步。因此，将数据收集分阶段进行是有益的。应立即收集有关问题发生地点、问题发生时间以及问题对外部因素的影响的信息。后者决定了问题的重要性。外部因素包括人员安全、环境安全、设备和收入。数据收集的下一阶段为分析因果关系提供信息。这涉及对所调查设备或系统的历史、所涉及的团队成员以及所采用的组织策略的完整数据采集。

步骤3。确定因果关系的因素

一旦调查人员对收集的定量和定性数据感到满意，就会考虑所有可能的原因。三种主要原因是设备故障、人为错误和/或组织策略缺陷。然而，仅仅用最明显的原因停止调查是不够的。问题通常是由这些因素中的一个或多个或缺乏这些因素引起的，并可能导致根本问题。

组织数据并将其与因果关系联系起来的最简单方法是创建一个可视化地图。映射清楚地确定导致问题的根本原因和事件顺序。此外，地图可能针对下游改进领域的机会。例如，如果步骤1中定义的问题涉及加氢处理过程单元，分析人员可以确定消除下游异构化或烷基化单元问题的方法。

步骤4.制定和实施战略解决方案

在RCA过程的最后阶段，找出根本原因，分析人员开始制定战略解决方案。一个有效的RCA解决方案应该涉及所有利益相关者，并对设备的可靠性、运营成本、环境甚至企业声誉都有积极的影响。此外，一个有效的解决方案是重新调整因果因素到新的战略。考虑一个由于不可修复的腐蚀损坏而需要退役的设备的例子。根本原因被确定为检查间隔不适合组件的年龄。解决方案可能是更换设备，并实施一种策略，在设备生命周期的各个阶段重新考虑检查间隔。此外，工程师、操作人员、检查人员、维护人员和管理人员需要了解和培训新的例行检查策略。

解决方案对每个组织都是独特的。一个已经集成到许多组织策略中的广为人知的策略是改善。改善更多的是一种哲学而不是一种战略，但是它促进了全公司的参与持续改进. 这意味着小动作的积累可以改善工作场所的活动。如果工作场所的每个人都参与进来，公司将经历生产增长，并将能够防止未来发生故障。

根本原因分析工具

下面是两个常用的RCA工具，用于识别因果关系（上面的步骤3）。但是，有许多方法可以成功确定本文未提及的根本原因。其他故障分析工具包括失效模式和影响分析（FMEA）、影响分析和风险分析。

5个为什么的

5个为什么法是一种用于快速确定问题根源的技术。该方法从一个问题开始，并在每个答案后询问原因。顾名思义，为什么会被问五次，以挖掘问题的表面，揭示问题的根本原因。下面演示了一个5个为什么分析示例：

问题当前位置炼油厂“X”不得不关闭工厂。

为什么？有毒液体从管道泄漏进工厂。

为什么？腐蚀下的绝缘在管子上凿了一个洞

为什么？它在很长一段时间内都没有得到治疗。

为什么？操作人员并不知道损坏情况。

为什么？操作/检查人员未执行常规操作检查．

从这个例子中，我们可以看到有几个方面可以改进。如果只问了两次“为什么”，解决方案就会集中在绝缘下的腐蚀上。然而，进一步的询问显示，真正的原因是缺乏例行检查。5个为什么方法是一个强大的工具，应该通过问多个问题来确定多个根本原因。

因果图

因果图，也称为鱼骨图，是一种常用的可视化过程的工具。有时，石油和天然气行业将这些图表称为C&E图表。图表由代表问题的一条水平线(“主干”)构成。与鱼骨图的主干相交的有角度的线组织了几个因果关系场景。原因一般可以分为六类:环境、方法、机器、材料、人和测量。在每个原因下面列出了可能的影响。

下面是一个如何构建鱼骨图的简化示例。实际上，这些图可能要复杂得多，并包括前面提到的六个类别。在这个例子中，一个精炼厂正在分析根本原因是什么氢致开裂在低温压力容器中。

根据5个为什么的分析和鱼骨图，可以看到一个主要的根本原因是计划外的例行检查。鱼骨图也说明了无损检测（NDT）使用的方法无效。进一步调查确定，这是先进的超声检测方法(例如,相控阵超声检测或飞行绕射时间)将成为更可靠的检测和表征腐蚀的方法。因此，解决腐蚀问题的方法是制定压力容器的常规检测间隔时间，并为人员提供培训，以建立和操作先进的NDT方法。

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