的美国化学品安全委员会美国联邦调查局(CSB)关于2014年大量化学物质被排放到这个山谷的主要饮用水来源的最终报告得出结论，自由工业公司未能检查或修复腐蚀的水箱，当危险化学物质流入埃尔克河时，水务公司和地方当局未能有效地向数十万受影响的居民传达迫在眉睫的风险，他们没有干净的饮用水、做饭和洗澡。
2014年1月9日上午，位于西v州查尔斯顿自由工业基地的一个46000加仑的储罐发生故障，约有1万加仑的粗甲基环己基乙醇(MCHM)与丙二醇苯醚(PPH)混合被释放到Elk河中。当化学物质进入河流时，它流向了西弗吉尼亚州美国水务公司的进水口，该公司位于自由工厂下游约1.5英里处。
CSB的调查发现，Freedom未能立即提供有关泄漏化学品的化学特性和数量的信息，导致“禁止使用令”的发布和告知公众饮用水污染的时间严重拖延。例如，Freedom最初报告的释放量为1000加仑原油MCHM。在接下来的几天和几周内，释放量增加到10,000加仑。此外，直到首次发现泄漏后13天，释放的化学品中PPH的存在才被公之于众。
公务员事务局的调查发现，没有全面的地上储罐在释放的时候，西弗吉尼亚州存在法律，虽然有涉及工业设施的法规要求“自由”有二级密封，但“自由”最终未能按照要求保持足够的污染控制和二级密封。
自由工业的储油罐(图片由CSB提供)。
CSB主席凡妮莎·艾伦·萨瑟兰说:通过适当的沟通和协调，可以预防未来的事件。企业主、国家监管机构和其他政府官员以及公共事业部门必须共同努力，以确保居民的安全。CSB的调查发现，有关储罐的维护存在根本性缺陷，而且在如何告知附近居民与化学品泄漏相关的风险方面存在缺陷。”
CSB进行的一项广泛的技术分析发现，在2014年1月事件发生之前，MCHM坦克至少有10年没有进行内部检查。然而，CSB的报告指出，自事件发生以来，已经进行了一些改革，包括通过了该州的地上储罐法案。在其他要求中，新规定将要求自由储罐被适当的二级密封结构包围，并要求进行适当的维护和防腐，包括内部检查和认证过程。
CSB的调查确定，全国供水商可能没有制定计划来确定潜在的化学污染源的位置，也没有计划对诸如在西弗吉尼亚州查尔斯顿的事件做出反应。
主管调查员约翰尼·班克斯说:公众应该而且必须要求干净、安全的饮用水。我们希望全国各地的供水系统都能从我们的报告中吸取宝贵的教训，并采取相应的行动。我们向一个全国性协会提出具体建议，以传播这些发现和教训”。
CSB报告建议代表数千家水务公司的美国水工程协会将CSB报告的结果传达给其成员，并强调应急规划和与其他实体协调的重要性，以确保在污染紧急情况下及时通知公众。
CSB向美国水务公司(AW)提出了建议，根据其网站，AW拥有16个州的供水系统，包括查尔斯顿的西弗吉尼亚美国水务公司。CSB表示，澳大应在全国范围内要求所有处理厂盘点储存在脆弱水源地区的潜在危险化学品，评估危险并制定应对污染事件的应急计划。西弗吉尼亚州美国水务公司于2016年6月为卡纳瓦河谷制定了这样的计划，CSB建议该公司的其他工厂效仿。
CSB的报告强调了吸取的教训，并呼吁全国各地的地上储罐设施、政府官员、饮用水设施和公共卫生机构遵循这些建议的最佳做法，以防止类似事件发生。
这些教训包括:
- 地面储罐所有者应定期检查和监测，并与附近的供水设施和应急组织协调，以确保它们提供关于其储存的化学品的充分信息，以便在发生泄漏时进行有效规划。
- 各州政府应立即采取行动，保护水源和公众免受未知和潜在危险化学品的侵害。
- 水务公司应与当地应急计划委员会(LEPCs)和/或国家应急响应委员会(SERC)合作，以获取第二级信息。所获得的信息应用于确定在泄漏或释放事件中可能受到这些化学品污染的饮水口。
- 水务公司应评估其水处理系统的能力，以遏制关键关注区域内所有潜在重大污染源的潜在泄漏。
- 在可行的情况下，供水公司应确保有可用的实验室检测方法来检测潜在污染物或污染物类别的存在或测量其浓度。
- 公共卫生机构应与供水公司、应急响应组织和在饮用水源附近储存化学品的设施协调
萨瑟兰主席说:“如果多年前采纳我们CSB报告中的教训和建议，查尔斯顿、西弗吉尼亚州饮用水系统发生的不可接受的化学污染本来是可以避免的。政府官员和水务公司必须努力识别潜在风险，并确保公众获得安全饮用水的机会得到保护”。
最后报告的副本可在此浏览在这里．
关于化学品安全委员会
CSB是一个独立的联邦机构，负责调查严重的化学事故。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院确认。CSB调查化学品事故的所有方面，包括物理原因，如设备故障，以及法规、行业标准和安全管理系统的不足。该委员会不发布传票或罚款，但会向工厂、行业组织、劳工组织以及OSHA和EPA等监管机构提出安全建议。访问我们的网站，www.csb.gov．
欲了解更多信息，请联系公关经理希拉里·科恩，电话号码202-446-8094或电子邮件public@csb.gov．
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