让我们成为弗兰克：停止正常化偏差

编者按:在本专栏的作者下写作，本专栏的作者提供了一手坦率的坦率观点，他的职业生涯中所目的。他分享这些经验和意见的目的是鼓励读者更深入地思考他们所做的事情，为什么他们这样做，以及他们的决定可能的影响。

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我们每个人都有自己的风险阈值。我们每天都做风险评估，将评估结果与我们自身的风险阈值进行权衡。我曾看到过用开私家车作为例子来解释这个概念。它是这样的:

1. 北美的大多数人都开车——可能是在上班的路上，也可能是工作的重要部分，也可能是度假的时候，等等。
2. 每次你准备开车去某个地方的时候，你都要做一个个人风险评估:天气安全吗?车状态好吗?我可以开车吗?等等。
3. 如果，根据你的个人风险阈值，风险似乎是可以承受的，你就上车开车。

显然，我们有时会“忽视”风险，因为我们过去曾冒过风险，但没有产生不良影响。例如，如果你经常在严重的暴风雪中开车，但从未发生过事故，那么你可能会开始对该活动进行风险评级，将其视为比实际风险更低的活动。这是一种“反常的正常化”。

社会学家戴安·沃恩(Diane Vaughan)在20世纪80年代末回顾挑战者号航天飞机爆炸事件时开始使用“异常正常化”一词。沃恩将“偏差正常化”描述为，当一个组织内的人对偏差行为变得如此麻木不仁，以至于偏差不再感觉是一种风险时，就会发生这种情况。沃恩将其定义为一个过程，一个明显不安全的做法，如果它不会立即造成灾难，就会被认为是正常的。

沃恩指出，挑战者号灾难的根本原因是，尽管o形环存在已知的危险设计缺陷，但NASA官员一再被选中驾驶航天飞机。他们一直在飞，因为它一直很好地回来(直到它坏了)。

这显然是个大问题。不仅是个人风险，还有我们工作的公司的组织风险。但是为什么会发生“异常的正常化”呢?

从我自己的经验和阅读文章中，我认为有多种原因。但这是有趣的需要考虑：作为人类，是“偏差”的正常化实际上是我们的进入操作参数？由于培训的个人在工业环境中工作，我们都知道安全规则和做事的安全方法，但我们在工作环境之外的裁剪了多少人？

我知道我们已经完成了这一切。我相信你已经站在摇摆椅上，在家里改变电灯泡或爬上你的屋顶，没有安全的设备。然后，我争辩说，偏离标准比我们所有人都要承认更正常。您已经提出了个人风险评估，并且故意决定在高风险区域中运营，因为您已归功于偏差。

考虑一下......我在高中担任基本的商业经济学和金融课程，教师表示，这是多年来困扰着我的东西。我们正在讨论一项小型企业，然后在业务中窃取员工。他说， ”如果你建立了一个商业金融系统，允许人们偷你的东西，或者认为他们可以偷你的东西而不受惩罚，那么错的人就是你他接着详细说明，如果保护措施无效，无法阻止盗窃的发生，那么你(作为企业主)就是搞砸的那个人。

他的声明让我印象深刻，因为我看到了同样的问题，当我们构建复杂的系统以确保事情按照需要的方式进行时，人们会“侥幸逃脱”。这是否意味着所谓的“偏差正常化”实际上是标准条件?这是否意味着我们真正需要的是“遵守规则的规范化”(或“不越轨的规范化”)?

在我进一步讨论这个问题之前，让我们考虑一下“异常的正常化”机械完整性世界。我相信你以前见过它，但我能回忆起几个在我脑海中突出的例子:

1. 我工作过的一个氢处理装置在高压反应堆流出电路中有喷水管，这对腐蚀控制至关重要。在30年的操作中，它们从未被检查过，主要是因为拉它们很困难(由于位置和由于涉及的压力造成的法兰的巨大)。此外，从操作到维护的所有人都说注水工作正常，所以不需要看管柱。在这种情况下，正常的“异常”偏离了执行良好的检查计划，以确保设备的完整性，这对电路的腐蚀保护至关重要。当我们最终把他们拉出来的时候，没有任何问题，这让每个人都意识到偏离检查计划是可以接受的。这意味着没有检查其他加氢装置的出水注入管。这导致了几年后在另一个单元的一次险些失败，当时注射管失效，并改变了混合条件，使注入水没有适当稀释流出流中的污染物。这更多的是由于运气而不是任何质量检查计划。
   
   
2. 我在一个地上处理建筑物中的任何未涂层钢的腐蚀的地方工作，这是由于水分和开采的产物残留物的巨大关注。新的结构钢将涂有涂层，但随后涂层会非常迅速失效，并且在相当短的时间内发生显着的腐蚀。这足够糟糕，在新工人到设施的方向期间，人员被警告到不倾向于扶手，而不首先检查它们。在这种情况下，标准化的偏差是一个站点的验收，即将保持安全和举起加工设备的结构可能在崩溃的边缘。最终有伤害改变了每个人对可接受的风险的看法。

我实际上想不出任何个人经历，其中偏离的“偏战”具有良好的结果。

下一个逻辑问题是“为什么人和组织发现可以接受违反规则？”可能有很多原因，但在设备完整性中，我已经听到了以下内容的变化：

• “这是不必要的，我们正试图立即省钱。”
• “完成这个任务太麻烦了，‘榨果汁不值得’，而且我们的设备周转时间很紧。”
• “这些指导文件是为没有经验的人准备的;我们是一个强大、成熟的组织，过去从未遇到过这些问题。”
• “这一次，我们将让计划中的检查不了了之;明年当工厂再次停工时，我们可以做那项工作。”
• “这些行业/ API /公司标准只是指导方针;我们无需一直遵循它们。“
• “我所做的其他地方没有在检查计划中这样做;这只是浪费时间。“
• “我们从来没有这样做过，从来没有问题，所以我们为什么现在需要这样做？”

如果有风险门槛我们作为一个组织所置于适当的地方，我们选择正常化偏差和跨越风险门槛而没有任何合理的评估或理由，那么我们将自己设置为诚信人员，并且可能发生故障我们被控维护的设备。

当涉及到建立和维持有效的正直程序时，也许我们需要做的是从另一个完全不同的角度来看待这种“偏差的正常化”。

如果我们明白这种偏差会导致可接受风险门槛的提高，而且比我们愿意承认的更正常，那么我们就必须改变这个概念。

作为正直的人，我们应该把“一致性正常化”作为我们的座右铭，把“卓越正常化”作为我们的目标。然而，这需要我们组织的所有级别都愿意接受挑战。

如果你的组织文化没有积极地与之斗争，偏差很可能会成为常态。我曾在工作环境中，偏差的正常化没有发生或不被接受。他们的做法有什么不同?

第一点也是最重要的一点是，就像我上面说的，公司的各个层次都愿意接受挑战，管理层也积极推动在关键决策上接受挑战。许多管理人员不善于接受挑战，所以在企业文化中实现这一点肯定不容易。

这里有一些事情要考虑，当您的组织正常化异常的潜力:

1. 不要让过去在已知偏差中的成功重新定义你的风险阈值，并成为可接受的性能(即，“我们过去从未遇到过那个问题，我们会没事的”的态度)。
2. 要求您使用程序保护的系统被证明是安全的，可以在可接受的风险水平上操作，而不是相反。
3. 让持相反观点的人看看你的风险评估。有时，团队中的每个人都不能提供确保事情在可接受的风险阈值内运行所需的检查和平衡。
4. 保持您的完整性系统与设施的日常操作分离。生产是王道，但设备的完整性应该“守护大门”，防止泄漏，并使设备运行在可接受的风险阈值之下。有时，完整性检测可能需要计划外停机，这将影响生产。

当我们允许“偏离规范化”发生时，它以不受控制和非管理方式提高了我们的组织的风险阈值。我们应该努力努力追求“卓越的正常化”，这是我们故意不接受通过偏差提高风险阈值的状态。

套用我高中老师的话说，如果你的诚信项目和组织文化允许员工抄近路或偏离，然后这就成为可接受的风险阈值增加，那么问题不在于他们，而在于你的系统。