CSB在2014年杜邦拉波特工厂致命事故的最终报告中提到了许多安全缺陷

美国化学品安全委员会(CSB)2014年11月15日，德克萨斯州拉波特的杜邦工厂发生甲基硫醇泄漏事件，造成四名工人死亡。该报告包括与应急规划和反应有关的关键经验教训，过程安全管理系统和过程安全文化。

临时执行主任克里斯汀·库利诺夫斯基博士说:我们的调查揭示了导致这一致命事件的一长串故障，包括延迟了非常需要的流程改进;这些改进本可以防止有毒物质的释放．"

在2014年11月15日的午夜，将近24000磅致命的甲基硫醇通过杜邦拉波特工厂通风不良的制造大楼的两个阀门泄漏。在事故发生前的几天里，操作人员试图清理制造大楼外堵塞的管道。为了应对工作人员认为是例行的、无关的压力问题，两名工人从制造大楼内的管道中排放液体。

不幸的是，压力问题实际上与清算活动有关。液态的甲基硫醇从管道中流出，有毒的蒸汽充满了制造大楼。尽管其中一名工人发出了求救信号，但两人都死亡，无法逃离大楼。另外四名接线员接到求救信号后进入了制造大楼。其中两名工人死于有毒蒸汽，另外两名工人幸存。

首席调查员塔玛拉·库雷希说:CSB的调查确定有毒化学物质释放的原因是有缺陷的工程设计和缺乏足够的安全保障。导致事故严重的原因是大量的安全管理缺陷，包括正式流程安全文化评估、审核和纠正措施以及故障排除操作方面的缺陷。”

CSB的调查发现了杜邦拉波特安全管理体系的弱点，该体系未能维持强大的过程安全文化。

虽然该设施已经关闭，但该事件为化学工业提供了重要的教训，涉及以下领域:

• 应急响应: La Porte设施的应急工作组织混乱，操作员、应急反应人员以及可能的公众都处于危险之中。化工厂需要一个强大的应急响应程序，以减轻紧急情况，保护工人、应急响应人员和公众的健康。
• 杜邦过程安全管理系统:虽然杜邦公司建立了自己的企业过程安全管理体系，但调查发现，在2014年11月事件发生前，杜邦拉波特工厂并没有有效实施，也没有正式评估其过程安全文化。评估安全文化对有效测量过程安全至关重要。
• 杜邦拉波特的过程安全管理缺陷:杜邦的企业过程安全管理体系没有识别、预防或减轻杜邦拉波特工厂的重大过程安全缺陷，从而导致了事故的发生。企业必须有效地实施工艺安全管理体系及其相应的程序，以获得相应的工艺安全效益。
• 杜邦拉波特的员工激励计划当前位置杜邦公司(DuPont)的拉波特奖金制度可能抑制了员工报告受伤、事故和“侥幸”事故的积极性。确保雇员能够按照规定报告伤害或事件，而不必担心歧视、报复或其他不利后果，对于保护工人安全和健康以及协助预防事故至关重要。

CSB的最终报告包括向杜邦拉波特化学设施和食品和商业工人联合会(UFCW)的国际化学工人工会理事会(ICWUC)的本地900C提出的建议。

库利诺斯基博士说，工艺安全管理是任何设施安全高效运行的关键工具。这是一个教科书式的例子，说明了在过程安全管理实施和监控不充分时所造成的灾难性后果”。

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关于公务员事务局

CSB是一个独立的、非监管的联邦机构，其使命是通过独立的调查来推动化学品安全的变化，以保护人类和环境。该机构的董事会成员由总统任命，并由参议院批准。CSB调查化学品事故的各个方面，包括物理原因，如设备故障，以及规章制度、行业标准和安全管理体系的不足。欲了解更多信息，请联系public@csb.gov。