CSB马孔多调查发现风险管理和监管监管仍然不足

美国化学品安全委员会(CSB)报告发现，迄今为止的海上监管改革不足以让行业承担降低风险的责任，也没有充分授权监管机构积极监督行业的努力，以防止另一场灾难，如深水地平线钻井平台爆炸和墨西哥湾马孔多油井的石油泄漏。

公务员事务局的报告初稿发现:墨西哥湾仍然存在最低限度的监管合规文化，降低风险仍然是难以实现的6年前的2010年4月20日，灾难性的漏油事件造成11名工人死亡，并造成海上钻探史上最大的石油泄漏。虽然Macondo井喷是在Transocean和BP的指导下发生的，但它通过表明海上环境中的高危害风险管理仍然是一个挑战，影响了全球的石油和天然气行业。

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那天，物理、操作和组织障碍的复杂相互作用失败了，石油和天然气从海底深处进入钻井平台，引发爆炸和随后的火灾，导致126名工人中的11人死亡，至少17人受重伤。

这份工作人员报告的最后几卷正在等待董事会投票，其中包括提交给美国内政部的安全建议安全与环境执法局,美国石油学会海洋能源安全研究所和可持续发展账户标准委员会。

”美国的离岸监管一直在转向基于绩效的方法，但为了使变化有效，BSEE需要追求一些关键的监管属性，CSB主席凡妮莎·艾伦·萨瑟兰说。”这些措施包括适应性强的监督方法，不断努力降低风险，积极的工具来评估和监测安全绩效，以及有意义的工人参与。成功的安全和风险管理将需要行业、BSEE和劳动力三方的努力。最终，这将需要每个人的文化转变。”

委员会此前发布了两卷关于主要井控设备、防喷器故障以及Transocean和BP安全管理缺陷的调查结果。钻井作业已接近完成，“深水地平线”钻井平台将离开，让位给一个生产装置，以开采BP在路易斯安那州海岸50英里外发现的巨大油气储量。

作为油井的运营商，英国石油公司设计了这口井，但在“深水地平线”钻井平台上工作的大多数人都为钻井承包商越洋公司(Transocean)工作，越洋公司拥有海上设施，并执行钻井计划。CSB的调查人员发现，两家公司的企业风险管理政策都比监管要求的更为严格，但这些政策在马孔多没有得到实施。调查人员声称，有必要改变离岸监管和指导，以明确角色和责任。最终，现行的BSEE安全法规并没有将足够的安全责任赋予钻井作业中主要控制风险的一方。

2010年事故发生后，美国内政部重组了对海上钻探和生产的监管方式，将前矿产管理局(MMS)拆分为两个独立的部门，一个负责出售海上石油租约(海洋能源管理局)，另一个负责实施安全和保护环境(安全和环境执法局)。

新的安全与环境执法局迅速出台了额外的法规，但CSB发现这些法规缺乏更有效地降低风险所需的关键概念。

”最近美国海上监管机构的组织和法规的变化，特别是SEMS[安全和环境管理系统]的建立，不足以确保有效的行业管理和重大危害的控制，或防止未来可能发生的马孔多式事件。报告草案总结道。

事实上，调查人员表示，越洋公司和英国石油公司在灾难发生前制定的许多风险管理政策本可以满足马孔多事件后新的联邦要求。BSEE的一项审计发现，一些公司仍然更重视记录法规遵从性，而不是实际管理风险。

报告草案指出，新法规建立了基于活动的安全和环境管理体系要素，但缺乏降低风险的要求，也没有解决造成事故的人为和组织因素。

首席调查员兼人为因素专家谢丽尔·麦肯齐说:“马孔多事件不是由一个人造成的。BP和Transocean公司组织链上的大量决策和行动导致了这场灾难。”

”一天、一个月甚至几年的零事故并不排除公司明天就会面临潜在的灾难性事件调查员麦肯齐说。“合规不是纸上谈兵，也不是一个固定的目标。环境——工作环境、技术和劳动力——不可避免地会发生变化。公司降低风险的努力必须跟上，BSSE必须继续以积极主动的方式与行业合作，以提高海上安全。”

CSB调查人员发现，受组织惯例和期望、以前的经验以及正常的人类心理过程的影响，船员们做了当时对他们有意义的事情。管理层和工人在井喷当天做出了看似无关紧要的决定，最终导致油井失控，这是船员们始料未及的。

CSB的报告强调需要评估人的表现预期，并充分考虑与控制或减轻危害的安全系统有关的人为因素。CSB的报告中特别重要和强调的是，需要进行社会和认知技能培训，以改善相互作用和决策，并结合技术能力。必须考虑到动态和复杂的离岸工作环境，以克服可能影响决策的认知偏见和其他心理陷阱。

”在灾难发生后，立即参与导致灾难发生的活动的人往往受到很大的关注和随后的指责报告草案称，但问题实际上在于企业的整个安全文化。

CSB的报告草案讨论了文化对重大事故预防的影响，以及识别宣布的价值观、实际做法和未说明的基本假设之间不一致的重要性。

Macondo的经验教训表明，在安全的海上作业中，人为因素至关重要。然而，SEMS规则极少涉及人为因素，而API的推荐实践75仅建议在有限数量的安全管理方面“考虑”人为因素。目前，美国仍缺乏旨在改善海上安全关键作业中人为因素的监管要求或国家行业指南。

”在复杂的海上钻井行业，确保安全的关键不仅仅是教会人们操作程序，还在于如何在压力巨大的紧急情况下适应和灵活应变调查员麦肯齐说。”行业的重点必须从纠正事后发现的个人“错误”转向管理人为因素的系统方法。”

该报告详细介绍了董事会、股东的监督和影响，以及SEC报告要求对组织重点关注重大事故预防的影响，以及在开发和使用过程安全指标和障碍指标方面进一步改进的必要性。

除了BP和Transocean, CSB还发现，美国海上行业的法规和指导没有充分强调过程安全指标和公司治理在预防灾难方面的关键作用。

”虽然墨西哥湾海上钻井和完井的安全管理现在是强制性的，但SEMS规则缺乏一些关键属性。如果实施这些属性，将使行业承担更多的责任，在实践中证明他们在最大程度上有效地降低了重大事故风险，并赋予BSEE更明确的权力，主动监督行业的风险降低工作调查经理Don Holmstrom说。

这两卷提出了11项安全变革建议。

CSB建议修订和加强现有的海上石油和天然气安全法规，包括SEMS规则，以建立一个更强大的风险管理监管框架，该框架体现了全球其他海上地区的关键监管属性，包括由负责任的公司进行系统分析和记录，以将风险降低到合理可行的最低水平(ALARP)，并有效地管理重大事故危害。

CSB建议增强BSEE的能力和功能，赋予其明确的权力，主动评估行业主要危险文件和实践;改进海上指标报告程序，重点关注领先的过程安全和屏障指标;加强工人对重大危害管理的参与，包括由工人选出的代表、委员会以及监管机构、行业和劳动力之间的三方合作;并扩大员工数量和能力，如人为因素和流程安全，以实现更强有力的监管监督。

另外三项建议涉及制定关于人为因素和公司治理的行业指南，以及建立过程安全文化改进计划。

CSB向美国石油学会提出了一项建议，修订API推荐实践75，将SEMS的责任扩展到运营商之外;包括明确和扩大人为因素、公司治理、劳动力参与、承包商监督和关键绩效指标的责任;并纳入风险降低概念(如ALARP)的原则和控制层次。此外，还建议海洋能源安全研究所对立管气体卸载方案进行进一步研究，并公布这些研究成果，以提高行业对该井作业风险的认识。

最后，CSB向可持续发展会计准则委员会(SASB)提出了一项建议，以更新、加强和最终确定SASB的临时石油和天然气勘探与生产可持续发展会计准则，以扩大其报告建议，包括披露其他领先和滞后指标。

越洋公司在本案中质疑CSB的管辖权，但联邦地区法院于2013年确认了该委员会进行离岸调查的权力，并于2014年被美国第五巡回上诉法院确认。根据地区法院的命令，越洋公司交出了CSB调查人员传唤的数千份文件。

CSB不发布传票或罚款，但依法对重大工业化学事故进行独立调查，准备根本原因分析，并向监管机构、行业、劳工组织和其他机构提供安全建议。CSB董事会成员由总统任命，并由参议院确认。调查人员包括化学和机械工程师、工业安全专家，以及其他在私营和公共部门有经验的专家。

更多信息，请访问www.csb.gov或致电(202)446-8094联系公关经理希拉里·科恩。